血友病
血友病是一組先天性凝血因子缺乏，遺傳性出血性疾病，它是由于血液中某些凝血因子的缺乏而導致的嚴重凝血功能障礙。根據缺乏的凝血因子不同可分A、B、C三類。前兩者為性連鎖隱性遺傳，后者為常染色體不完全隱性遺傳。其中包括血友病甲(因子Ⅷ、AHG缺乏)，血友病乙(因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏)及血友病丙(因子Ⅺ、PTA缺乏)。血友病甲多見，約為血友病乙的七倍。
先天性因子Ⅷ缺乏為典型的性聯隱性遺傳，由女性傳遞，男性發病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色體。患病男性與正常女性婚配，子女中男性均正常，女性為傳遞者;正常男性與傳遞者女性婚配，子女中男性半數為患者，女性半數為傳遞者;患者男性與傳遞者女性婚配，所生男孩半數有血友病，所生女孩半數為血友病，半數為傳遞者。約30％無家族史，其發病可能因基因突變所致。
因子Ⅸ缺乏的遺傳方式與血友病甲相同，但女性傳遞者中，因子Ⅸ水平較低，有出血傾向。因子X1缺乏，均導致血液凝血活酶形成發生障礙，凝血酶原不能轉變為凝血酶，纖維蛋白原也不能轉變為纖維蛋白而易發生出血。
一、病史及癥狀：⑴ 病史提問：注意發病的年齡、出血的誘因、出血程度及部位，出血的程度和頻度是否隨年齡的增長而趨于減輕。女性是否有月經過多或產后出血過多史。⑵ 臨床癥狀：鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑常見，偶有血尿、胃腸道出血及顱內出血，關節出血罕見。外傷或手術后出血嚴重，且不易止血。女性月經過多。
二、體檢發現：皮膚粘膜可見瘀斑，創傷部位滲血，如有關節出血可見關節腫脹，壓痛，活動障礙。
三、輔助檢查：1. 血象：紅細胞、白細胞、血小板計數及形態正常。2. 出血時間延長或阿斯匹林耐量試驗陽性。3. 活化的部分凝血活酶時間延長或正常。4. 血小板粘附率降低或正常(64.2％±8.3％)。5. 因子VIII凝血活性測定降低或正常。vWF抗原(vWF：Ag)減低或正常。血管脆性試驗陽性。
四、鑒別診斷：應與血小板無力癥、巨大血小板病、血友病等凝血因子缺乏性疾病鑒別。
1.血友病的發病原因有哪些
血友病甲和乙均為X連鎖隱性遺傳，男性發病，女性傳遞。血友病丙為常染色體顯性或不完全性隱性遺傳，男女均可發病或傳遞疾病。因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏均可使凝血過程的第一階段中的凝血活酶生成減少，而引起血液凝固障礙，導致出血傾向。因子Ⅷ是一種大分子復臺物：即由小分子量的具凝血活性的Ⅷ：C和大分子量的血管性假性血友病日子(vOn Wiliehrand Factor;VWF)所組成，其中Ⅷ：C的含量很低，僅占因子Ⅷ復合物的1％。Ⅷ:C是一種水溶性球蛋白，80％由肝合成，余20％由脾、腎和單核-巨噬細胞等合成，其活性易被破壞，在37℃儲存24小時后可喪失50％。血友病甲患者Ⅷ:C減低或缺乏的機理尚未明了。VWF為因子Ⅷ的載體，它具有使血小板粘附于血管壁的功能，當VWF缺乏時，則可引起出血和因子Ⅷ缺乏。
因子Ⅸ是一種由肝合成的糖蛋白，在其合成過程中需要維生素K的參與。因子Ⅺ也是在肝內合成，在體外儲存時其活性穩定，故給本病患者輸適量儲存血即可補充因子Ⅺ。
血友病甲和乙可在新生兒期發病，但大多在2歲時發病。前者出血程度的輕重與其血漿中的Ⅷ:C活性高低有關：活性為0～1％者為重型，患者自幼年起即有自發性出血、反復關節出血或深部組織(肌肉、內臟)出血，并常導致關節畸形;2％～5％者為中型，患者于輕微損傷后嚴重出血，自發性出血和關節出血較少見;6％～20％者為輕型，患者于輕微損傷或手術后出血時間延長，但無自發性出血或關節出血;20％～50％為亞臨床類型，僅于嚴重外傷或手術后有滲血現象。
血友病乙型的出血癥狀及輕重分型與血友甲相似，因子Ⅸ活性少于2％者為重型，很罕見;絕大多數患者為輕型。因此，本病的出血癥狀大多較輕。
血友病丙較為少見，雜合子患兒無出血癥狀，只有純合子者才有出血傾向。出血多發生于外傷或手術后，自發性出血少見。患者的出血程度與因子Ⅺ的活性高低并不相關，有些患者的因子Ⅺ活性僅為1％，但出血癥狀不嚴重;而有些患者的因子Ⅺ活性雖為20％，卻可有嚴重出血。本病患者常合并Ⅴ、Ⅶ等其他因子缺乏。
2.血友病容易導致什么并發癥
病毒感染并發癥：1985年以前，多數接受濃縮物治療的血友病患者感染HIV，乙肝(HBV)，丙肝病毒(HCV)，直至近幾年獻血員篩選及病毒滅活得到改善。
1.肝臟病變：HCV，HBV感染發展成慢性活動性肝炎，慢性遷延性肝炎(50％)，肝硬化(10％-20％)，肝癌發生率高于一般人群30倍。肝功能衰竭已成為血友病患者死亡的不可忽視的原因之一。HCV治療同非血友病患者的肝炎，α干擾素及病毒唑合用，約1/2獲得長期緩解。國外對少數失代償性肝硬化血友病患者進行肝移植，移植的肝臟產生一定的FVIII或FIX，因此血友病同時得到改善。少數患者HCV合并HIV感染，治療棘手，死亡率大大增加。
2.獲得性免疫缺陷病(AIDS)：1978-1985年，90％重型HA感染HIV，AIDS成為血友病死亡的主要原因(占65％)。HIV感染引起繼發性免疫缺陷，卡波氏瘤增加200倍，非霍奇金淋巴瘤增加29倍。1985年以來，隨著嚴格獻血員篩選，病毒檢測及病毒滅活技術(加熱法，有機溶劑加表面活性劑，親和層析法，二步法病毒滅活)的不斷改進，現已基本消除感染HIV的危險，血制品的安全性與有效性得到大大提高。治療同其它非血友病AIDS患者。
3.血友病有哪些典型癥狀
由于患者血漿中缺乏某種凝血因子，患者的血管破裂后，血液較正常人不易凝結，因而會流去更多的血。體表的傷口所引起的出血通常并不嚴重，而內出血則嚴重得多。內出血一般發生在關節、組織和肌肉內部。當內臟出血或顱內出血發生時，常常危及生命。
關節出血在血友病患者中是很常見的，最常出血的是膝關節、肘關節和踝關節。血液淤積到患者的關節腔后，會使關節活動受限，使其功能暫時喪失，例如膝關節出血后患者常常不能正常站立行走。淤積到關節腔中的血液常常需要數周時間才能逐漸被吸收，從而逐漸恢復功能，但如果關節反復出血則可導致滑膜炎和關節炎，造成關節畸形，使關節的功能很難恢復正常，因此很多血友病患者有不同程度的殘疾。
由于每個凝血因子的基因都是一串復雜的序列，即使是同一種類型的血友病患者，相應基因也有所不同，因而其凝血因子的活性水平也不同，據此可將血友病患者分為重型、中型和輕型。
重度血友病患者的血漿中所缺乏的凝血因子的活性程度達不到正常人的3％，一個月內可數次出血，出血常常在沒有明顯原因的情況下發生，稱為自發出血。關節出血很普遍。
中度血友病患者的因子活性程度為正常人的3％至6％，他們的出血常常由小創傷導致，例如運動損傷。關節出血一般在外傷后發生。
輕度血友病患者的因子活性程度為正常人的6％至25％，一般只在外科手術、拔牙或嚴重外傷后出血不止。關節出血較少。
4.血友病應該如何預防
血友病是一種遺傳性出血性疾病，主要是由于先天性的原因，使一種凝血因子生成不足，造成凝血障礙，其典型表現是輕傷后出血不止，反復性關節出血也是該病的特點，多見于膝關節，其次為踝、髖、肘、腕、肩等部位。
該病目前還無法根治，為終生性疾病，只能對癥治療，如輸血或輸凝血因子等。關鍵在于日常生活中加強護理和預防，減少和避免引發出血。
血友病目前發現有三種，即血友病甲、血友病乙、血友病丙，血友病甲是由于血液中缺乏凝血因子m，而血友病乙和血友病丙則分別缺乏凝血因子k和凝血因子刀，這幾種血友病都有一定的遺傳規律。血友病甲和血友病乙都是性聯隱性遺傳。
常見的是血友病甲，特點是家族中的男性發病，而女性是該病的傳遞者但不發病。其他兩種血友病則男女病人都有。
因該病為終生性疾病，而發病時，常較重，所以家庭內的預防和 護理對于病人的預后和日常生活質量有著非同尋常的意義。
1.病人及親屬要對該病有充分的思想認識，親屬要給予病人足夠的關心和愛護，病人自己要樹立自信、自立，自強生活觀念，做好自我護理，最大限度地減少疾病發作和提高生活質量。
2.出血的預防和護理
(1)“出血的預防和護理”，特別注意避免創傷，到醫院看病時，要向醫生、護士講明病情，盡可能避免肌肉注射。家庭內做好各種安全防范，盡量避免使用銳器，如針，剪、刀等。
(2)平時在無出血的情況下，作適當的運動，對減少該病復發有利。但有活動性出血時要限制活動，以免加重出血。
(3)關節出血時，應臥床，用夾板固定肢體，放于功能位置，限制運動，可局部冷敷和用彈力繃帶纏扎。關節出血停止，腫痛消失后，可作適當的關節活動，以防長時間關節固定造成畸形和僵硬。
3.出血量較大導致貧血者，要加強貧血的護理。
5.血友病需要做哪些化驗檢查
? ?血友病需要做哪些化驗檢查：
? ? 1.篩選試驗：CT正常和延長，APTT延長、凝血酶原消耗不良及簡易凝血活酶生成試驗異常。
2.確診試驗：凝血活酶生成試驗及糾正試驗可確定3種血友病。
3.FⅧ：C、FⅪ抗原及活性測定較正常減低。
4.vWF：Ag測定。
5.基因診斷。
6.血友病病人的飲食宜忌
1.魚類及海鮮：因為魚肉中所含的20碳5烯酸可抑制血小板凝集，從而加重出血性疾病患者的出血癥狀。富含20碳5烯酸的魚類有：沙丁魚、青魚、金槍魚等。血友病患者應少吃脂肪含量多的海魚，更不宜服魚油等制品。不過，含20碳5烯酸較少的鯉魚、比目魚等則可少量食用。
2.黑木耳有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。大蒜、洋蔥、青蔥、茼蒿、香菇、龍須萊及草莓、菠蘿也有一定的抗凝作用。番茄、紅葡萄、桔子、中含少量類似阿斯匹林水楊酸抗凝物質。另外，紫菜、海帶，辣椒中也有抗凝物質。
3.維生素E，有防止血栓形成的功能。
有益于身體的食物：牛奶、大棗、藕、山藥、桂圓、花生、蜂蜜、蜂王漿、各種新鮮蔬菜與水果，動物的肝臟與血、瘦豬肉、牛肉、驢肉、雞肉、鴨肉、鵝肉、甲魚、烏龜、泥鰍、鱔魚等。不益于身體的食物：狗肉，烏雞、鮮魚、木耳、辣椒、白酒等。
中醫學覺得，血友病屬氣血吃虧之癥，飲食不宜偏熱性、辛辣、美味之類的食物，如羊肉、狗肉、辣椒、肥肉以及煙酒之類。因為此類食物可誘發出血而毀傷脾胃。
體質虛弱、氣血兩虧的患者可服用牛奶粥、人參粥、年夜棗粥、山藥粥、木耳粥、黃芪粥、雞汁粥等;如出血不止可服用木耳粥、柿餅粥、薺菜粥、荷葉粥等。
建議服用的維生素：
1.維生素K：為肝臟合成凝血酶原和凝血因子的必需物質，維生素K缺乏時會造成凝血障礙。本品還有鎮痛作用。
2.維生素C：降低毛細血管的通透性，加速血液凝固。
7.西醫治療血友病的常規方法
本組疾病尚無根治療法。
一、預防出血 自幼養成安靜生活習慣，以減少和避免外傷出血，盡可能避免肌肉注射，如因患外科疾病需作手術治療，應注意在術前、術中和術后輸血或補充所缺乏的凝血因子。
二、局部止血 對表面創傷、鼻或口腔出血可局部壓迫止血，或用纖維蛋白泡沫、明膠海綿沾鮮血或血漿局部壓迫止血，亦可用棉球或紗布沾組織凝血活酶或凝酶敷于傷口處。早期關節出血者，宜臥床休息，并用夾板固定肢體，放于功能位置，亦可用局部冷敷，并用彈力繃帶纏扎。關節出血停止、腫痛消失時，可作適當體療，以防止關節畸形，嚴重關節畸形可用外科矯形治療。
三、替代療法 本療法的目的是將患者所缺乏的因子提高到止血水平，以治療或預防出血。
1、輸新鮮全血采血后6小時內輸給患者，劑量為1rn1/kg，可提高患者血中因子Ⅷ10％。因子Ⅷ的半衰期為12～14小時，其活性在每次輸血后48～72小時已大多消失，故其療效僅能維持2天左右。輸血適用于輕癥患者。
2、輸血漿血友病甲患者宜輸新鮮血漿，按1m/kg輸注可提高因子Ⅷ水平2％，血友病乙患者可輸儲存5天以內的血漿，一次輸入量不宜過多，以10ml/kg為宜。
3、因子Ⅷ、Ⅸ濃縮劑為干凍制品。按每1U/kg輸入因子Ⅷ，可提高血漿內因子Ⅷ活性約1％，但輸同樣劑量的因子Ⅸ僅可提高其活性0.5％～1％。輸入這兩種因子的任何一種需每隔12小時1次，以維持血漿中有效濃度，控制出血。
四、藥物治療 ①凝血酶原復合物：含有因子Ⅸ，適用于治療血友病乙;②1-脫氨-8-精氨酸加壓素(DDAVP)：有提高血漿內因子Ⅷ活性和抗利尿作用，可用于治療輕型血友病甲患者，減輕其出血癥狀。此藥能激活纖溶系統，故需與6-氨基已酸或止血環酸聯用;③其他：雄性化激素達那唑(danazol)和女性避孕藥復方炔諾酮均有減少血友病甲患者的出血作用，但其療效均遜于替代療法。
五、基因治療 血友病乙的基因療法己獲成功。